中国人为什么突然得上了抑郁症

   1980 年代前,中国几乎没有「抑郁症」患者。为什么这么多中国人忽然「得上」了抑郁症?它是我们这个时代的「时代病」吗?

  抑郁症几乎成了我们这个时代的「时代病」。很多人突然发现,身边得抑郁症的人就像蘑菇,从世俗眼光的阴影里一批批冒了出来。

  与此同时,它也是医学史上最大的谜团之一。在 20 世纪以前,关于它的大多数记载都模糊不清。人类甚至都没搞清楚它是不是一种疾病,就在 70 年代见证了它的暴增。

  为什么中国人忽然抑郁了?为什么十年前还仿佛不存在的抑郁症,在这个时间节点上开始爆发?

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  热播剧《我们都要好好的》中

  女主一度患有严重的抑郁症

  抑郁症,一个谜团

  医学家们一度以为中国人不得抑郁症。

  在 80 年代及以前,抑郁症在中国几乎没有诊断。1980 年夏季某星期,湖南一家医院的精神科接待了 361 名病人,其中 36% 诊断为「神经衰弱」,只有 1% 诊断为抑郁症,尽管他们的疾病表现是差不多的。

  当时,从苏联来的「神经衰弱」支配着中国人的认知,「胸闷气短」则是人们求医时常用的表述,以此避免在描述情绪时遭到医生的白眼,甚至被指责为革命意志不坚定。

  直到最近十年,在媒体反复科普下,抑郁症在中国才逐渐摆脱道德污名。

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  2010年,世界抑郁症地图(按诊断计)

  (图片来自 Washington Post)

  没有一个国家、一个民族的人不得抑郁症,只是他们不会像诊疗手册那样表达。

  医学家们曾经以为非洲人不得抑郁症。一些东非部族的人极少主诉抑郁症状,他们会将其归结为精灵的影响,用巫术来「治疗」。

  普利策奖得主,作家 Andrew Solomon 体验过一把这种「治疗」。在塞内加尔,在名为 ndeup 的仪式上,他被打鼓和跳舞的人群围在中央,脱得精光,被现杀公羊的血淋了一头,最后还喝了个可乐。

  直到上世纪 80 年代,更完善的流行病学调查才把抑郁症从非洲揪出来。1981 年,非洲总体的抑郁症核心症状发生率为 14%-22% ,位居当时的世界第一。

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  ndeup仪式的准备

  医学家们也曾经以为日本人、韩国人不得抑郁症。

  直到很久之后,他们才意识到,当一个日本人充满负罪感、述说对「阴天、脸红、糟糕体味、结巴」的担心时,他常常也具备抑郁症的核心症状。

  世界上许多语言中没有对应「抑郁症」的词,但这并不表示这些人不会患病。人们照样压抑、麻木和忧郁,使用同一类药物,获得同样的改善。

  在每个社会,都是大多数正常人定义了疾病。很多疾病——比如某些侏儒症,并不会带来具体的不适。人们首先定义了什么是正常,然后把这些偏常划为疾病。

  精神疾病也是如此。不过,在精神和情绪方面,每个社会的「正常」是不同的。在新几内亚的 Kaluli 部落,人们习惯像演戏一样,大惊小怪地表达自己的悲伤;巴厘岛人则以情绪稳定、精神安然著称,认为像美国人那样鸡血励志才是有病。

  所以,抑郁症在不同文化中的表现千差万别。

  几千年来,世界各国的人们都在应对这种疾病上跑错了路,陷于巫术或意志薄弱的解释中,或者根本没意识到这是一种疾病。

  在诸错当中,古代西医和古代中医可能是跑得最接近正确的两家。

  古代西医的体液理论认为,人体中有血液、黄胆汁、黑胆汁和黏液四种体液,其中的黑胆汁(melancholic)如果太多了,人就会变得忧郁(melancholia)。

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  体液理论

  古代中医则倾向于将抑郁症状看成是「郁」的结果,是某种因素堆积在了某处,导致的躯体化疾病。

  《景岳全书》( 1624年 )最早把「郁」分了类,并且明确描述了「忧郁」,与今天 DSM 的诊断标准相差无几,甚至提到了呼吸节奏变化这样的细节表现。

  不过,对于病理,中国人不幸发明了金木水火土「五郁」,又把它上升到了玄学层面。

  我们没有篇幅来列举世界上其他民族更离谱的解释——从东南亚苗人的附魔神经病,到波斯式的「爱情忧郁症」,再到五花八门的巫术和祖先、宗教带来的罪感与自我压抑。

  究竟是谁拯救了抑郁症及其他精神疾病,把它们从文化和社会的泥沼中拉了出来?

  体系化和成规模的基础科研功不可没,各国逐渐走向规范的精神疾病诊疗体系也有巨大的贡献。

  不过至少,其中的一大功臣,还应当颁给药物。

  药物研发,一个功臣

  现代药学有个基本的观点:即便一种疾病的病理机制尚不清楚,如果有某种药物被证明有效,它仍然有机会用于临床,并且可能会帮助科学家倒推病理。

  抑郁症就是沾了这个原理的光。

  直到现在,抑郁症的病理仍不完全清楚。科学家们仍然在遗传和后天因素共同作用的分子网中摸爬滚打。

  不过,在最关键的一点上,人们是越来越确定的:抑郁症跟感冒、糖尿病、心脏病一样,是一种如假包换的身体疾病。它能够被化学药物有效治疗。

  全球药物共同体的诞生是一件非常晚的事情。今天我们所知道的制药巨头,辉瑞诞生于 1849 年,罗氏始创于 1896 年,诺华的三个母公司则直到 1900 年前后才开始工业生产化学药物。

  一百多年间,人类制造的、能够单独成药的化学分子不超过一万个。如果把它们归归类,「骨架长得像」的算作同一个,就只剩下一千多个。

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  1993 ~ 2018年,FDA 批准的新分子实体药物(NME)和生物制品上市(BLA)数量。每年几十个药背后,是千亿规模的研发投入,因为把一个药做到上市需要数十亿美元

  (图片来自 Nature Reviews)

  考虑到 ICD-10-PCS 疾病目录有八万七千个条目,我们不得不正视一个现实:大量人类疾病,其实是没有对应药的。

  不是像阿尔兹海默,开发出的药物最终都确认无效;也不像阑尾炎,主要靠手术解决问题;也不是像普通感冒,药物全都「治标不治本」。这三者还属于幸运的疾病。

  这些不幸的疾病根本没有受到过药物研发和药物市场的青睐,没有一个「十亿美元」投给了它们。世界上的 7000 种罕见病,大部分都属于这种情况。它们不能自行痊愈,没有手术之类的备选方案,只能被死亡带走。

  抑郁症曾经也属于这个不幸的行列。在人类历史的大部分时期,人们甚至都搞不清楚它究竟是不是一个病。

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  丢勒的铜版画《忧郁》(1514年),当时人们认为忧郁和理性精神有关

  在 1968 年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》DSM-II 目录里,抑郁症还不是一个病,而是两个病。

  这两个病,一种是「应激性抑郁精神病( 298.0 Reactive depressive psichosis)」。它继承了弗洛伊德的「主观损失」逻辑,被认为是亲友死亡或者失恋等精神刺激带来的。

  另一种是「抑郁性神经症( 300.4 Depressive neurosis)」,它虽然也包含应激的成分,但更像体液理论的延伸,是一种心理-躯体疾病。

  在解释病理方面,体液理论就跟阴阳五行一样没什么参考价值。但它们至少提出了一个重要的猜想:抑郁症是一种身体疾病,是身体某种机能出现了异常,而不单是精神层面的问题。

  所以,「5-羟色胺再摄取抑制剂」的出现就显得弥足珍贵。它证明了这个猜想是正确的。

  「5-羟色胺再摄取抑制剂」(SSRI)类药物最初是为了替代安定、利眠宁等容易产生依赖的镇静剂诞生的,为了对抗焦虑。发现它们更适合抗抑郁,不过是个意外的产物,因为焦虑和抑郁是精神疾病的一体两面,常常一同出现。

  在 20 世纪 70 年代以前,焦虑被认为是年轻女性的常见病;而抑郁主要属于中老年人,并且发生率不高。

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  文法拉辛 1998 年刊登在 American Journal of Psychiatry 上的广告。几乎所有的抗抑郁和焦虑药物广告中出现的人物都是女性

  在 60 年代末,只有 16-18% 的美国城市居民自认为至少出现过一次抑郁症状。在今天,这个数字接近 70% 。

  精神医生共同体对这些药毫无认识,更习惯给病人开旧有的安定类,或者干脆不开。在美国之外,大多数国家的医生和患者更是对抑郁症这种(或者两种)疾病毫无认识。

  在日本,直到 1989 年,当时最大的 SSRI 药企派人去日本打听,当地专家还告诉对方,日本很少有人得抑郁症。于是该公司认为市场太小,打道回府。

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  百忧解(Prozac)从上市到专利过期的逐年销售额。高峰时期,100 个国家的四千万人吃百忧解,它在 2000 年为礼来公司贡献了当年四分之一的收入

  面对这种情况,葛兰素史克几大厂商开始推行「疾病科普」。从 80 年代 SSRI 药陆续上市起,有关抑郁症的论文出现了井喷。药厂帮助这些科普论文传播,也资助行业权威研究这些药物。

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  Pubmed数据库中每年发表的关于临床抑郁症(clinical depression)的论文数量

  最终医生和患者逐渐接受「抑郁症是一种生理疾病」这一概念。也就是说,抑郁症的广为人知免不了社会构建的过程。

  直到 70 年代末,依然有许多文章认为「绝望是临床抑郁症发生的主要因素」;之后,随着 SSRI 药扩大营销,科学家们意识到两种抑郁症其实就是同一种。同一类药物对它们都起效。

  1980 年,升级改版的《精神疾病诊断与统计手册》DSM-III 目录将两种「抑郁症」合并了,对病理和核心症状的描述也围绕药物治疗,进行了重大更新。

  今天人类对于抑郁症的认识,就是在这一时期奠基的。

  抑郁症是「时代病」吗?

  随着神经生物学的发展,现在,各种精神疾病都能不同程度地找到生理影响因素。也就是说,其实所有的精神疾病都是「身体疾病」。

  这种观念救了很多患者,因为精神疾病不再被归结于意志品质因素,外界刺激也不是必要条件。它就像头疼一样,是机体本身的问题;抗抑郁药物就像止疼片,不舒服了该用就用。

  当今中国抑郁症的高发,基本上是诊断带来的增长。曾经的「神经衰弱」「胸闷气短」以及许多类型的「多愁善感」,现在都合并到了这个疾病之中。

  这波增长的浪潮,发达国家在几十年前就经历过了。现在,他们似乎正在走向问题的反面:试图用药物解决一切烦恼。

  上帝保佑吃得起药的人。在医保报销的法国,将近四分之一的人使用情绪改善性的药物。在以不爱开药著称的英国,四百万人长期使用抗抑郁药物,是人口的 6% 。

  每个时刻,都有 13% 的美国人使用抗抑郁药物,其中只有一半的人真正符合临床抑郁症的诊断要件。

  使用抗抑郁药物俨然成了一种潮流,和健身、沙拉、复合果汁一样,象征着中产特有的敏感细腻和对完美状态的追求。

  不过,世界上大多数抑郁症患者连药盒都摸不到。

  WHO 指出,约 80% 的常见精神障碍发生在中低收入国家。2017 年,一项对 50 万中国人的研究显示,农村与低收入和抑郁症呈高度正相关。

  在上海,体力劳动者的发病率是管理人员的 5 倍。在黔西南,有学者调查了 147 名农村留守老人,竟发现其中 94 人患有不同程度的抑郁症。

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  抑郁症在中低收入国家造成的损失,远大于在高收入国家。YLD:因伤残导致的健康生命年损失

  更多患病的弱势群体很难将抑郁症和本来就困顿不堪的生活分清。他们解决疾病的方式也简单粗暴:不解决。

  WHO 驻华代表施贺德估算,中国约有 5400 万抑郁症患者,只有 20% 接受了治疗。也就是说,我们身边至少有四千万人挣扎在泥潭中,而没有获得任何帮助。

  抑郁症的悖论在继续。科学家经过几十年的研究,才碰到了病理的边缘,创造了有效的药物。然而,发达国家的富人开始进行过度治疗,最需要这些药物的人却用不上它。

  实际上,抑郁症从来都不是时代病,也不是精英病。只是由于各种因素的影响,从过去到今天,大多数得它的人从来没有机会发声而已。



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